BAŞVURU DÜZENLEME FORMU

1-    Başvuru Sahibine İlişkin Bilgiler

Adı ve Soyadı             :

Cinsiyeti                    :

Uyruğu                     :

Doğum Yeri ve Tarihi :

Adresi ve Tel. Numarası :

1. 2-    Başvurunun Kim Tarafından Yapıldığı

a)Mağdurun Kendisi

            b)Akrabası

            c)Mağdurun/Mağdurların Yasal Temsilcisi ya da Avukatı

            d)Diğer (yakını, görgü tanığı v.s.)

1. 3-    Başvuru Türü

a)Dilekçe              b)Telefon        c) E-mail         d) Sözlü

1. 4-    Başvuruya İlişkin Bilgiler

a)Konu

b)Yer ve Tarih

c)İlgili Kişi veya Kurum

d)Başvurunun Özeti

Formu Hazırlayan Masa Görevlisinin
Adı Soyadı
Tarih ve İmza